直肠癌 麻醉达成后，取患者截石位，常规消毒铺巾。 取右侧中下腹旁正中切口，长约20cm，下至耻骨联合，依次进腹，洗手，护皮，探查肝、胆、胰、脾、胃、小肠、大小网膜，壁层腹膜均未见转移灶，腹腔内未见血性腹水。全结肠未见明确肿块及其他异常，肿瘤于腹膜返折以下未能触及，膀胱，输尿管未见肿瘤浸润及扩张。肠系膜下血管周围可及肿大淋巴结，髂血管周围未见肿大淋巴结。术中诊断考虑1直肠癌（T4N1M0）。估计可以根治性切除，于是将术中所见同其家属沟通后，其家属选择直肠癌根治术。于乙状结肠中下段结扎肠管，清扫肠系膜下血管及髂血管周围可能之淋巴结，至直肠上血管分出处离断直肠上血管，于结扎平面离断乙状结肠系膜，沿结肠系膜与侧腹膜交界处打开侧腹膜至腹膜返折处，保留双侧腹下神经及骶前神经丛，清扫双侧髂血管周围可能之淋巴结，锐性解剖骶骨直肠筋膜至盆膈上筋膜水平，该筋膜外有多发质韧条索，考虑肿瘤直肠系膜外转移可能，直肠系膜内有多发肿大淋巴结，锐性解剖Denonvillers筋膜至同一水平，并切除膀胱后筋膜至同一平面，保留右侧盆丛，术中进一步游离肛提肌，显露、解剖肛管，游离平面距肿瘤下缘约5cm处，肿瘤位于直肠左后壁，进一步清扫左侧闭孔可能之淋巴结，术中判断可行LAR，以线状切割闭合器于距肿瘤下缘约3cm处远端离断闭合直肠，再于结扎处离断乙状结肠，移除标本，消毒肛管，吻合器法端端吻合肛管-乙状结肠，彻底止血，蒸馏水浸泡腹盆腔骶前40分钟，置骶前引流管经左下腹部引出固定，放置固定肛管固定于会阴部，腹膜化腹盆腔。彻底止血，清点器械敷料无误后逐层关腹，手术结束。 手术顺利，100ml,未予输血，术毕病人安返病房 术后标本交病人家属过目后送常规病理检查 右半结肠 麻醉达成后，患者取截石位，常规消毒铺巾。 取右侧中上腹经腹直肌切口，长约20cm，依次进腹，洗手，护皮，探查：腹腔无腹水，肝脏表面未及结节状硬化，胆、胰、睥、胃、小肠、大网膜未见异常，探查见：肿瘤位于横结肠右侧距结肠肝曲约5cm处.。大小约为4cm×4cm×2cm，质硬，肿物侵及肠管一周，成缩窄状，余结肠未探及明显异常，结合术前肠镜病理结果及术中探查情况，决定行右半结肠切除术。在横结肠中点和回肠距盲肠15cm处采用细沙布条结扎肠管，沿结肠旁沟，剪开侧腹膜，游离盲肠、升结肠直至肝曲。在包括病变部位的右侧横结肠，由胃网膜血管弓开始游离大网膜和胃结肠韧带，沿胃大弯将胃结肠韧带分离切断，纵行切开大网膜，使之左、右分开，在十二指肠降部前面，仔细分离横结肠系膜，仔细游离右结肠动静脉和回结肠动静脉，清除其根部周围的淋巴、脂肪组织后，将动脉根部结扎、切断，近端双重结扎和缝扎。分别结扎欲切除的肠管两端，切断肠管，整块移去右半结肠和15cm回肠，采用吻合器、闭合器行回肠末端与横结肠端侧吻合重建消化道，检查创面无活动出血，采用蒸馏水冲洗腹腔。彻底止血,喷洒己丁糖于腹腔，放置腹腔引流管，清点器械敷料无误后关腹，手术结束。 手术顺利，术中出血约300ml，无输血，术毕安返病房。术后患者安返病房。切除组织交由病人家人查看后常规送病理。 直肠异物 麻醉达成后，患者取截石位，以碘伏消毒术野3遍后，铺巾。 自肛门探查：见直肠内有一输液瓶，尚能活动，扩张四指，反复固定输液瓶，仍不能将瓶子取出，决定开腹取瓶。重新消毒铺巾，取左下腹直肌切口，依次切开进股，探查见：直肠肠壁无水肿，遂决定暂不结肠造瘘，术中作肠道准备，沿结肠带纵行切开直肠上段，取出输液瓶，横形缝合直肠，置腹腔引流管和肛管，查无活动性出血清点器械无误，逐层关闭。 麻醉平稳，手术顺利，术中出血约200ml，无输血。术毕患者清醒后，带液体送入病房，目前各项生命体征平稳。 Miles 麻醉达成后，取患者截石位，常规消毒铺巾。 取中下腹正中切口，长约20cm，下至耻骨联合，依次进腹，洗手，护皮，探查肝、胆、胰、睥、胃、小肠、大小网膜，壁层腹膜均未见转移灶，腹腔内未见血性腹水。全结肠未见明确肿块及其他异常，肿瘤于腹膜返折以下未能触及，膀胱，输尿管未见肿瘤浸润及扩张。用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠系腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹，切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。切断乙状结肠。结肠断端分别结扎后用橡皮手套套上，远端送入骶前凹内。会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜，用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外，采用作人工肛门，观察造口处结肠血供正常。冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，并于骶前放置引流管，缝合固定于肛周，缝合盆腔底部两侧部分腹膜，重建盆底，仔细止血，逐层关腹。 手术经过顺利，术中出血约200ml，给与输血，术中病人血压平稳，麻醉效果满意。 术后标本交病人家属过目后送常规病理检查

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